Decadron 40

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Risposta di resistente Porpora trombocitopenica idiopatica a Pulsed alte dosi di desametasone terapia di base La maggior parte dei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica cronica hanno una risposta ai corticosteroidi o immunoglobuline per via endovenosa, ma il miglioramento è spesso transitoria. La splenectomia può fornire solo un beneficio a breve termine. Poiché la terapia pulsata ad alte dosi con potenti corticosteroidi sintetici è poco costoso, ben tollerato ed efficace nei pazienti con neoplasie secretoria delle cellule B, un regime simile è stata esaminata per la sua efficacia nei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica cronica che era resistente ad altri trattamenti. Metodi Dieci pazienti consecutivamente cui hanno avuto persistente sintomatica porpora trombocitopenica idiopatica dopo aver subito almeno due terapie standard sono stati trattati con sei cicli di desametasone (40 mg al giorno per 4 giorni consecutivi ogni 28 giorni). Risultati Tutti i pazienti avevano aumentato numero di piastrine (media SD conteggio prima del trattamento, 12.000 8200 per millimetro cubo dopo il trattamento, 248.000 130.000 per millimetro cubo). Le conta piastrinica è rimasto al di sopra 100.000 per millimetro cubo per almeno sei mesi dopo l'ultimo ciclo di trattamento. Non ci sono stati gravi effetti collaterali. Caratteristiche di iperadrenocorticismo a causa di una precedente terapia con corticosteroidi risolti durante il trattamento. Il costo del farmaco era di circa 100 per paziente. Conclusioni Anche se la possibilità di remissione spontanea e un beneficio ritardato dalla terapia preventiva non si può escludere in questo piccolo gruppo di pazienti, il trattamento ad alte dosi pulsato con desametasone possono fornire una opzione terapeutica a basso costo con effetti collaterali minimi in pazienti con refrattaria porpora trombocitopenica idiopatica . Media in questo articolo figura 1 conta piastrinica in risposta a impulsi alte dosi di desametasone Therapy. Figura 2 Confronto di Media (SE) conta piastrinica in sei pazienti che avevano subito una splenectomia e in quattro che non avevano. Articolo Attività cronica Porpora trombocitopenica idiopatica deriva dalla rimozione delle piastrine autoanticorpi rivestite dalla circolazione da parte dei macrofagi splenici ed epatici 1-5. Il disturbo può essere una complicanza di lupus eritematoso sistemico 6 o cellule B linfomi, 7, ma in genere si verifica in persone altrimenti sane. Della durata di remissioni spontanee sono rare 8. Corticosteroidi, il sostegno del trattamento per porpora trombocitopenica idiopatica, aumentano la conta piastrinica in circa 80 per cento dei pazienti trattati con l'equivalente di 1 a 2 mg di prednisone per chilogrammo di peso corporeo al giorno 9. Tuttavia, molti pazienti hanno una ricaduta quando la dose di corticosteroide è ridotto. Debilitanti effetti collaterali sono comuni nei pazienti che richiedono una terapia con corticosteroidi a lungo termine per mantenere la conta piastrinica. La splenectomia è solitamente riservato per i pazienti che hanno una ricaduta dopo il ritiro di steroidi. L'operazione ha un beneficio duratura solo il 50 al 70 per cento dei pazienti, 9 e non ci sono mezzi inequivocabili di predire il successo. Endovenosa gammaglobuline, ampiamente usato come terapia di salvataggio nei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica refrattaria o come terapia iniziale nei pazienti con patologia grave o controindicazioni per steroidi o splenectomia, 10-13 è apparentemente quasi efficace come i corticosteroidi. Tuttavia, l'efficacia di gammaglobuline per via endovenosa è spesso di breve durata. infusioni ripetute possono favorire una remissione duratura, 14 ma tale trattamento è estremamente costoso (24.000 a 96.000 per corso). Altri trattamenti comprendono alcaloidi della vinca, 15 colchicina, 16 danazolo, 17,18 agenti alchilanti, 19 anti-Rh o immunoglobuline, 20 ciclosporina, 21 di plasmaferesi, 22 e immunoassorbimento aferesi su stafilococco colonne proteina-A 23. corsi brevi (impulsi) di corticosteroidi a dosi elevate (ad esempio, da 1 a 3 g di metilprednisolone al giorno per quattro giorni) 24 e la combinazione di chemioterapia (ad esempio ciclofosfamide, vincristina e prednisone) 25 sono stati utilizzati anche in refrattario porpora trombocitopenica idiopatica. Questi trattamenti non sono sempre efficaci, tuttavia, e per i pazienti che non hanno una risposta a loro o non li hanno ricevuto per ragioni mediche o altro, è necessario un approccio diverso. Questo studio ha testato l'efficacia di alte dosi di desametasone proposta in sei cicli di durata limitata (40 mg al giorno per 4 giorni ogni 28 giorni) in pazienti con recidiva di porpora trombocitopenica idiopatica. Questo trattamento è basata su quattro considerazioni. Nessun'altra terapia ha portato a un più alto tasso di remissione iniziale o dimostrato meno costoso di corticosteroidi. corticosteroidi pulsati sono ben tollerato ed efficace nel ridurre la produzione di immunoglobuline nei disturbi cellule B clonali, anche quelli refrattari ad altri agenti citotossici 26-28. Dexamethasone (9-fluoro-16-metilprednisolone) ha una lunga emivita e potenza sodio mantenendo minima, ed è ben tollerata in dosi elevate. Infine, un paziente nella nostra pratica con asplenia congenita e porpora trombocitopenica idiopatica, che aveva ripetuto ricadute dopo gli steroidi erano stati interrotti, ma non amava anche la terapia a giorni alterni, è rimasto in remissione a lungo termine con un regime di auto-progettato di una fornitura di 14 giorni di steroidi preso come una singola dose bisettimanale. Metodi selezione dei pazienti Dieci pazienti ambulatoriali consecutivi che erano o nella nostra pratica e di cui la Divisione di Oncologia Wayne State University di Detroit-Medical Center Ematologia e per il trattamento della porpora trombocitopenica idiopatica resistenti sono stati arruolati nello studio. Tutti i 10 avevano avuto una ricaduta dopo diverse terapie. Cinque dei pazienti erano uomini, e cinque erano donne. Il numero medio di precedenti terapie per paziente era 4,4 (range, da 2 a 6) il costo medio di queste terapie è stato 29.600 (range, 9.700 a 100.000). Tutti i pazienti avevano trombocitopenia sintomatici al momento dell'iscrizione, cinque nonostante il trattamento con prednisone orale alla dose di 0,2 e 1,0 mg per chilogrammo di peso corporeo al giorno. I sintomi inclusi epistassi, sanguinamento gengivale grave, grave petecchie ed ecchimosi, sanguinamento vaginale o gastrointestinale, e ematuria. Sei dei pazienti erano stati precedentemente sottoposti a splenectomia gli altri quattro avevano rifiutato la procedura. Sette pazienti erano stati ricoverati in ospedale per sanguinamento associato a trombocitopenia nei tre mesi precedenti l'arruolamento nello studio, ma tutti erano pazienti ambulatoriali, al momento dell'iscrizione, e almeno un mese erano trascorsi da quando avevano ricevuto una terapia diversa prednisone. Nessuno dei pazienti era affetto da diabete o ipertensione non controllata. Nessuno ha avuto risultati indicativi di una neoplasia o fattori di rischio per l'infezione con il tipo umano virus dell'immunodeficienza 1 (HIV-1) tutti i pazienti di sesso maschile avevano prove di siero negativo per l'HIV-1 anticorpi. Oltre trombocitopenia, le hemograms erano negativi per tutte le 10 pazienti. Nessun paziente ha avuto un anormale tasso di sedimentazione Westergren o sierologici test indicativi di epatite B, l'epatite C, o di una malattia autoimmune sistemica. La conta media delle piastrine era 12.000 per millimetro cubo prima della terapia (range, 1000 a 27.000 per millimetro cubo). Le caratteristiche cliniche e demografiche dei pazienti al momento della iscrizione sono riportati nella tabella 1 Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti al momento della iscrizione nello studio. Farmaci I pazienti hanno ricevuto 40 mg di desametasone giorno per 4 giorni, all'inizio di ciascun ciclo di 28 giorni. Ogni paziente ha ricevuto sei cicli di terapia ed è tornato poi mensilmente per almeno sei mesi per il follow-up. Cinque pazienti che assumono prednisone al momento dell'iscrizione rastremata e interrotto durante i primi due cicli di trattamento. I pazienti sono stati informati dei possibili effetti collaterali a breve termine di desametasone, come hyperalertness, nervosismo o ansia, disforia, dolore addominale, e aumento dell'appetito e della sete, e sono stati invitati a contattare il proprio medico se essi hanno sperimentato un peggioramento dei sintomi o indebiti disagi. Ricevuta del farmaco è stato confermato ad ogni visita mensile. Gli studi di laboratorio Tutti i pazienti avevano subito aspirazione del midollo osseo e biopsia al momento della diagnosi iniziale. hemograms complete sono state ottenute al momento dell'arruolamento e mensilmente in seguito. livelli e della glicemia post-prandiale sono stati documentati al momento dell'arruolamento, e livelli di glucosio nel sangue a digiuno sono stati misurati ogni mese da allora in poi, durante il trattamento con desametasone. Analisi delle urine, test delle feci per il sangue occulto, test renale ed epatica-funzione, test sierologici per l'epatite B e l'epatite C e per l'HIV-1 (nei pazienti di sesso maschile), la determinazione del tasso di sedimentazione Westergren, e prove di anticorpi anti-nucleo e anti Gli anticorpi di DNA sono stati eseguiti al momento dell'iscrizione. immunoglobuline piastrine-associata (IgG e IgM) sono stati misurati, sia a iscrizione e al termine del trattamento, da un laboratorio di riferimento commerciale universitaria utilizzando radiomarcato monoclonale anti-IgG e anti-IgM 29 i risultati sono riportati in femtomoles di IgG o IgM per piastrine. Analisi statistica La concentrazione media di piastrine per i 10 pazienti dopo ogni ciclo di trattamento e di tre e sei mesi dopo il completamento del trattamento è stato confrontato con il valore medio pretrattamento, con l'analisi di un fattore della varianza utilizzato per misure ripetute. livelli di immunoglobuline piastrine associate a iscrizione e a sei mesi sono stati confrontati con gli studenti paired t-test. I valori di immunoglobuline piastrine associate nei pazienti che avevano splenectomia sottoposti e in quelli che non erano stati confrontati con il t-test indipendente. Le differenze sono state considerate significative a livello di P0.05 per ciascun metodo statistico. la conta piastrinica risultati aumentati in tutti i 10 pazienti dopo tre cicli di trattamento desametasone e ha continuato a migliorare nel corso dei successivi tre cicli. La conta media (SD) era 12.000 8200 per millimetro cubo prima del trattamento e 248.000 130.000 per millimetro cubo dopo il trattamento. La conta piastrinica è rimasta al di sopra del livello pre-trattamento in tutti i 10 pazienti in tutto il periodo di follow-up, che è stato di 12 mesi per i 6 pazienti, 9 mesi per 1, e 6 mesi per 3 (Tabella 2 Tabella 2 conta piastrinica, prima, durante e dopo Pulsed alte dosi di desametasone Therapy. e Figura 1 Figura Count 1 piastrinica in risposta a impulsi alte dosi di desametasone Therapy.). Rispetto ai risultati nei pazienti che erano stati sottoposti a splenectomia, la conta piastrinica è aumentato più lentamente, ma sono stati ugualmente sostenuti in pazienti con milza intatta (Figura 2 Figura 2 Confronto dei Media (SE) conta piastrinica in sei pazienti che avevano subito una splenectomia e in Quattro che non avevano.). Né cura nel nostro dipartimento di emergenza, né il ricovero è stato necessario per qualsiasi paziente durante il trattamento o il periodo di follow-up. I pazienti hanno tollerato bene il farmaco. Annunciata effetti collaterali che sono stati abbastanza grave da interrompere il trattamento. Aumento dell'appetito e disturbi del sonno sono stati riportati da tutti i pazienti durante i quattro giorni di trattamento desametasone. Cinque pazienti avevano disforia mite e una sensazione di gonfiore e aumento di peso, ma nessun paziente ha avuto più di un guadagno di 0,45 kg in peso a ogni visita o per l'intero periodo di trattamento. Tre dei cinque pazienti che inizialmente avevano assunto prednisone perso 1,5 a 2,3 kg durante i primi tre mesi, ma da allora in poi ha avuto peso stabile. Segni di iperadrenocorticismo risolti in questi cinque pazienti oltre il periodo di trattamento di sei mesi. Un paziente aveva diradamento dei capelli, che era più evidente nel corso del quarto mese di trattamento. Anche se i livelli di glucosio nel sangue non sono stati misurati durante il periodo di trattamento di quattro giorni, senza elevazione di digiuno o di glicemia postprandiale era evidente prima del successivo ciclo di trattamento o alla fine del regime di sei mesi. Tutti i 10 pazienti hanno espresso la volontà di continuare o rilanciare il regime, dovrebbe ulteriormente rivelarsi necessario il trattamento. Il costo del trattamento per il paziente, sulla base di una media dei prezzi di vendita al dettaglio in farmacia a Detroit e la sua periferia, è stata del 16 per ciclo, o 96 per un corso di sei mesi. costi comparabili per altri regimi sono 117 per la colchicina (0,6 mg tre volte al giorno per sei mesi), 1.482 per danazolo (200 mg tre volte al giorno per sei mesi), 550-800 per la vincristina (2 mg al mese per sei mesi), 50.400 per immunoglobuline endovena (1 g per chilogrammo di peso corporeo mensile per sei mesi, per un paziente di 70 kg, ad un costo di 120 per grammo), 22.500 per stafilococcica proteina-a aferesi immunoadsorbimento (nove trattamenti, senza endovenosa speciale accesso richiesto e senza complicazioni), e 8.500 per una splenectomia (compresa la chirurgia e follow-up, una degenza in ospedale di cinque giorni, i vaccini Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, e senza complicazioni). I livelli di immunoglobuline piastrine associate sono stati elevati in tutti i pazienti prima della terapia (livelli Tabella 3 Tabella 3 piastrine-Associated immunoglobuline prima della terapia e a sei mesi in pazienti che avevano subito una splenectomia e quelli che non avevano.). Tutti i 10 pazienti avevano elevati livelli di IgG piastrine associate 4 avuto piastrine associate livelli di IgM sopra 700 fmol per piastrine. Dopo la terapia, i livelli di IgM piastrine associate sono diminuiti in tutti i pazienti, e livelli di IgG piastrine associate sono diminuiti in tutti tranne uno. Tuttavia, queste riduzioni non sono stati significativi sia per l'intero gruppo o per i sottogruppi di pazienti con e senza milza. Discussione Dieci pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica che era resistente ad almeno due e fino a cinque diversi regimi terapeutici sono stati trattati con impulsi di desametasone ad alte dosi per un periodo di circa sei mesi. Tutti i pazienti avevano precedentemente ricevuto prednisone cinque sono stati ancora ricevendo al momento dell'iscrizione. Sei non avevano avuto una risposta alla splenectomia. In tutti i 10 pazienti, l'aumento della conta piastrinica ed è rimasta sopra i livelli pre-trattamento per almeno sei mesi dopo il completamento del trattamento desametasone. Il più basso numero di piastrine dopo sei mesi di follow-up è stata di 128.000 per millimetro cubo in 9 dei 10 pazienti, l'aumento della conta piastrinica a più di 150.000 per millimetro cubo. Tutti i pazienti hanno continuato ad avere adeguate conta piastrinica (più di 100.000 per millimetro cubo) per tutto il periodo di follow-up (per almeno 9 mesi in sette pazienti e almeno 12 mesi in sei) (Tabella 2). Le risposte in pazienti che non avevano subito una splenectomia erano più lenti e di grandezza inferiore, ma non meno durevoli rispetto alle risposte in pazienti che avevano subito la procedura. livelli di immunoglobuline piastrine associate, che sono stati aumentati in tutti i 10 pazienti prima del trattamento, è caduto dopo il trattamento. L'importanza della quantità e isotipo di immunoglobulina piastrine superficie cronica porpora trombocitopenica idiopatica è controverso, ma l'elevazione consistente dei livelli di piastrine superficie IgG prima della terapia e la loro riduzione con terapia efficace nei nostri pazienti suggeriscono almeno un'associazione circostanziata attività della malattia . Sebbene il numero di pazienti in questo studio era piccolo e sono stati esclusi i pazienti con malattia grave (che richiedono il ricovero trasfusione di piastrine, e chemioterapia di combinazione), 25 i risultati suggeriscono che gli agenti familiari impiegati in programmi di dosaggio romanzo può essere efficace nel trattamento apparentemente resistente trombocitopenica idiopatica porpora 30. Inoltre, un beneficio duraturo è stato ottenuto con ripetute brevi raffiche di alte dosi di corticosteroidi nel corso di un periodo relativamente breve. Terapia desametasone pulsata non causare effetti collaterali persistenti al contrario, ha permesso il recupero dagli effetti della somministrazione a lungo termine di prednisone. Allo stesso modo, la terapia con ciclofosfamide pulsata si è dimostrato efficace e meno pericoloso rispetto alla terapia al giorno nei pazienti con nefrite lupica 31. La terapia pulsata desametasone non può risultare efficace o tollerabile per tutti i pazienti con sintomatica porpora trombocitopenica idiopatica, data l'ampia fascia di età dei pazienti con la malattia e la varietà di condizioni mediche coesistenti che possono complicare il quadro clinico. Il trattamento è chiaramente appropriato nei pazienti con precedentemente documentato psicosi indotta da steroidi. Non è certo che le risposte in questi pazienti erano indipendenti terapie che precedentemente avevano ricevuto 32. Anche se almeno un mese era trascorso dal precedente trattamento, eccetto prednisone, il miglioramento attribuito a desametasone pulsato può essere stato in parte il risultato di un ritardo o la risposta subclinico al precedente trattamento. Questa preoccupazione è insito in quasi tutti gli studi clinici di malattie resistenti in cui i pazienti vengono utilizzati come i propri controlli. Tuttavia, a impulsi, alte dosi di desametasone fornisce un poco costoso, un'alternativa ben tollerato a splenectomia e trattamenti medici a più tossici o costosi per i pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica che hanno avuto risposte inadeguate alle terapie convenzionali. Questo approccio sembra meritevole di un esame più ampio come trattamento per la malattia resistente e dovrebbe essere confrontato con i trattamenti convenzionali per la malattia sintomatica di nuova diagnosi. Sono in debito con William A. Berk, M. D. per l'assistenza di esperti con le figure, così come utili commenti sul manoscritto.